上海市工基本医疗保险医药费零星报销申请单

1、申请门急诊医疗费报销，还应携带门诊医疗费专用收据/急诊医疗费专用收据、相关病史资料及复印件、《门急诊就医记录册》急诊附页及复印件（就医关系为本市的人员在本市医保定点医疗机构发生的医疗费）。

2、办理条件上海市在职职工、退休人员、参加本市城乡居民基本医疗保险人员均可申请基本医保费用报销结算。急诊报销根据相关规定，上海医保参保人员可办理基本医疗费零星报销，范围包括在外省市医疗保险定点医疗机构发生急诊的医疗费。